指南目标

• 识别优质眼科护理的特征和组成部分
• 基于最佳科学数据，为眼科实践模式提供指导
• 不针对特定个体护理，需医生根据患者情况判断
• 每年或必要时审查更新，有效期 5 年
• 无商业支持，作者和审稿人义务参与，外部专家和利益相关者审查

方法与评级

• 临床相关且具体，有证据支持的建议需明确评级
• 采用 SIGN 和 GRADE 方法
  • 单个研究证据强度分级：I++、I+、I-、II++、II+、II-、III
  • 证据体质量评级：好、中、不足
  • 关键护理建议分级：强、酌情
• 文献检索更新指南

重点发现与护理建议

• 玻璃体牵引无黄斑裂孔（1 - A 或 1 - B 期）观察，治疗无证据改善预后
• 2 - 4 期黄斑裂孔未治疗预后差，手术闭合预后好，讨论治疗选择
• 400μm 及以下近期黄斑裂孔玻璃体切除术闭合率约 90%
• 玻璃体切除术中小心去除内界膜增加闭合率，不影响视力，降低再手术率
• 存在超 6 个月的黄斑裂孔闭合率低，视力恢复少
• 女性更常见，多发生于 55 岁后，健眼 5 年发病率 10% - 15%
• 玻璃体切除术修复黄斑裂孔常见白内障并发症，术前讨论，术后监测
• 40% 400μm 及以下伴玻璃体牵引的裂孔玻璃体内注射奥克纤溶酶可闭合
• 气液交换时减少长时间气流防止视野缺损

引言

疾病定义

• 黄斑裂孔是神经感觉视网膜中央或中心凹的不连续

患者群体

• 成人，多数为女性，患有特发性黄斑裂孔

临床目标

• 识别黄斑裂孔高危患者
• 教育高危患者自我评估、随访、症状及及时复诊
• 随访高危患者
• 告知治疗风险和益处
• 优化中心视力恢复

背景

• 黄斑裂孔是神经感觉视网膜不连续，患者有视物变形和视力下降
• 病因可能是黄斑部病理性玻璃体视网膜牵引，少数与创伤有关
• 板层黄斑裂孔是部分厚度缺损，黄斑假性裂孔是视网膜前膜

流行病学

• 北京眼研究黄斑裂孔患病率 0.09 ± 3.04%
• 印度农村研究患病率 0.20 ± 0.05%
• 美国明尼苏达州奥姆斯特德县发病率 7.8 人/100,000 人/年
• 72% 特发性黄斑裂孔发生在女性，超 50% 在 65 - 74 岁，3% 在 55 岁以下
• 全层黄斑裂孔患者健眼 5 年发病率 10% - 15%，完全后玻璃体脱离风险低

自然史

• 黄斑裂孔形成通常需数周或数月，部分发展迅速
• 光学相干断层扫描支持 Gass 分期
  • 1 - A 期：中心凹凹陷消失，黄斑中心有黄色斑点，周边玻璃体皮质局部浅脱离，不建议手术
  • 1 - B 期：有黄色环，视网膜外层破坏，视网膜顶完整，不建议手术
  • 2 期：小的全层视网膜缺损，有视物变形和视力下降
  • 3 期：全层裂孔≥400μm，后玻璃体与黄斑分离，有盖或瓣，有视网膜下液等
  • 4 期：全层裂孔直径大于 3 期，完全后玻璃体脱离
• 部分假性囊肿可自发消退，约 75% 2 期进展到 3 或 4 期
• 未治疗预后差，约 3% - 11% 可自发闭合，视力显著恢复

护理流程

患者结局标准

• 预防视力丧失和功能损害
• 改善视觉功能
• 维持或提高生活质量

诊断

• 全面成人眼科评估，注意黄斑裂孔相关方面
• 易误诊疾病：黄斑囊样水肿、中心性浆液性视网膜病变等
• 病史：症状持续时间、眼部病史、用药史
• 体格检查：裂隙灯生物显微镜检查、间接周边视网膜检查、Amsler 网格测试
• 辅助检查：光学相干断层扫描有助于诊断、分期和随访

管理

预防和早期检测

• 特发性黄斑裂孔无已知预防方法
• 评估健眼，教育患者注意症状，OCT 可识别高危眼

早期阶段

• 1 - A 或 1 - B 期部分患者中心凹囊肿可自发消退，可随访
• 约 50% 进展为全层黄斑裂孔，50% 玻璃体与中心凹分离，症状改善

后期阶段

• 2 期后不治疗视力下降，裂孔增大成功率降低
• 各阶段管理建议
  • 1 - A 和 1 - B 期：观察，2 - 4 个月随访，症状加重及时复诊
  • 2 期：玻璃体视网膜手术或玻璃体药物溶解术，术后随访
  • 3 或 4 期：玻璃体视网膜手术，术后随访

手术管理

术前讨论

• 未治疗自然史、对侧眼风险、自发闭合可能性、治疗选择风险和益处
• 包括自然病史、对侧眼风险、裂孔情况、治疗选择、麻醉方式、手术风险与获益等

玻璃体切除术

• 麻醉方式
• 避免使用笑气
• 手术风险和益处
• 眼内气体、俯卧位、白内障风险、眼压升高可能性
• 术后护理计划

分离后玻璃体

• 目标是分离后皮质玻璃体与视网膜表面
• 检查周边视网膜有无裂孔
• 视网膜填塞剂选择：空气、SF6、C3F8、硅油
• 无最佳填塞剂共识，硅油需二次手术取出
• 俯卧位持续时间有争议

内界膜去除和染料

• 去除内界膜有争议，Cochrane 综述认为与更高闭合率相关
• 多种染料可优化内界膜可视化，无明确推荐
• 内界膜剥除可能有益

体位

• 术后俯卧位时间无共识，大裂孔或填塞不足可能需更长时间

手术结果

• 两项多中心随机对照试验证明手术有效
• 2 期手术视力好，防止进展
• 早期黄斑裂孔观察，OCT 监测
• 近年手术闭合率 91% - 98%，术后视力优于未治疗者

视觉结果预测因素

• 症状持续少于6个月，封闭率和最终视力更好
• 裂孔存在超2 - 3年，封闭成功率低、视力结果差
• 首次手术未封闭，视力结果通常较差
• 初始手术成功封闭后复发，再次手术效果较好

玻璃体切割术并发症

• 白内障
  • 绝大多数成人有晶状体眼术后会发生白内障
  • 白内障术后裂孔 reopening 率高，囊样黄斑水肿会增加风险
  • 部分医生主张联合手术，可减少手术次数和更彻底填充气体，但有潜在并发症
• 视网膜撕裂
  • 术中发生率3% - 17%，多发生于下方
• 视网膜脱离
  • 术后发生率1% - 5%，多由后玻璃体基底部小瓣状撕裂引起，多数可修复
• 视野缺损
  • 过去高达20%患者术后有永久性颞侧视野缺损
  • 原因可能是机械损伤或视网膜脱水损伤
  • 不确定相关建议是否降低发生率
  • 不确定减少视野缺损的措施是否有效
• 眼内炎
  • 发生率低于0.05%
• 气体相关并发症
  • 眼内有气体填充的患者应避免航空旅行和前往高海拔地区
  • 医生应告知相关影响，多数医生要求患者佩戴腕带警示
  • 气体填充患者注意事项

术后随访评估

• 术后1 - 2天和1 - 2周通常进行检查
• 后续随访频率和时间依手术结果和患者症状而定
• 随访内容包括病史、眼压测量、视力测量、眼前节和视网膜检查、OCT检查
• 术后1 - 2天和1 - 2周检查，后续依情况而定
• 随访内容包括病史、眼压、视力、眼部检查、OCT检查

玻璃体药物溶解疗法

• 奥克纤溶酶
  • 2012年FDA批准用于玻璃体与视网膜表面的酶解分离
  • 对2期黄斑裂孔有一定封闭率，但用于单纯黄斑裂孔属超说明书用药
  • 有急性视力丧失、视网膜电图异常等并发症，安全性需进一步研究

提供者与场所

• 诊断和管理黄斑裂孔需专业知识、技能和设备
• 建议转诊至有经验的眼科医生
• 诊断程序可委托给训练有素的人员，但结果解读和治疗需专业医学训练和经验

咨询与转诊

• 患者出现症状应及时通知眼科医生
• 视力功能受限的患者应转诊进行视力康复和社会服务

社会经济考虑

• 特发性黄斑裂孔治疗和管理的经济因素未全面研究
• 手术患者满意度与视觉和解剖结果相关
• 正在研究奥克纤溶酶与玻璃体切割术的成本和风险

护理过程

初始评估

• 全面成人医学眼科评估，关注黄斑裂孔相关方面
• 完整病史包括症状持续时间、位置、眼部病史、相关药物使用
• 体格检查包括黄斑和玻璃体视网膜界面、视盘检查、周边视网膜检查、Amsler网格测试
• OCT可辅助诊断、分期和随访
• 评估对侧眼，及时诊断并告知患者警告信号

不同阶段管理与随访

• 1 - A或1 - B期
  • 管理：观察
  • 随访：无症状2 - 4个月随访，有新症状及时返回，鼓励用Amsler网格自测
• 2期
  • 管理：玻璃体视网膜手术或玻璃体药物溶解疗法
  • 随访：手术1 - 2天和1 - 2周后随访，后续依情况而定；未手术2 - 4个月随访
• 3 - 4期
  • 管理：玻璃体视网膜手术
  • 随访：1 - 2天和1 - 2周后随访，后续依情况而定

术前讨论

• 包括自然病史、对侧眼风险、裂孔情况、治疗选择、麻醉方式、手术风险与获益等

手术相关

• 视网膜填塞可使用不同药物
• 内界膜剥除可能有益
• 不确定减少视野缺损的措施是否有效
• 气体填充患者注意事项

术后随访

• 术后1 - 2天和1 - 2周检查，后续依情况而定
• 随访内容包括病史、眼压、视力、眼部检查、OCT检查

总结基准

初始检查

• 病史：症状持续时间、眼部病史、相关药物
• 体格检查：视力、黄斑和玻璃体视网膜界面检查、周边视网膜检查[[citation:m2268526]]

管理建议

• 不同阶段有不同管理和随访方案

手术及术后护理

• 告知患者手术风险、获益、替代方案和术后注意事项
• 制定术后护理计划
• 告知青光眼患者眼压升高可能性
• 术后1 - 2天和1 - 2周检查

患者教育

• 告知症状通知医生
• 避免特定旅行和麻醉
• 告知对侧眼风险
• 视力受限患者转诊康复

相关学会材料

• 基础和临床科学课程
• 焦点材料
• 眼科技术评估
• 手术管理资料
• 患者教育材料